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专家联合会诊病例连载(156)

发布时间:2015/11/16 9:51:11  来源: 点击:
    男,生于1941-12-24。
    主诉:视物“上下翻转”70天,脑子里响2年,乏力2月,右前臂内侧发麻3年,胸痛1年,阵发性心跳快近1年,心情烦躁半年,偶有恶心3个月,高血压病8年。
    现病史:视物“上下翻转”表现为眼前有时候出现像“横线电视屏幕”一样,或为单眼、或为双眼,每日数次或数日1次,历时数秒到数分钟。脑子里响白天不明显、夜晚明显。乏力近来较明显。右前臂内侧发麻,从小手指到肘部内侧,呈持续性。胸痛位在右侧,偶尔出现,症状不重。阵发性心跳快,无规律性,无活动后心慌、无端坐呼吸。心情烦躁,也无规律。偶有恶心无呕吐。高血压病一直服罗布麻,也曾服过倍他乐克等。
    既往史:20年因服中药而导致过中毒性肝炎,住我院治疗2个月后恢复。有可疑服西药或中药过敏史。20多年前患过左侧青光眼,目前平稳。无心、肾、肺、甲状腺病史,无外伤及手术史。少量吸烟饮酒。无家族性遗传性疾病史。育1子2女。家庭和睦。
你   今查体:Bp165/80mmHg,HR80,意识清楚,谈话交流自然,查体配合,发育营养正常,BMI=72㎏/1.66㎡=26,体型匀称,皮肤黏膜无黄染,浅表淋趋承不肿大,心、肝、肺、腹正常,四肢无浮肿。脑神经正常,四肢肌力、感觉、反射正常。
    辅助检查:2015-10-28胸部CT:右肺下叶及左肺上叶纤维化灶,右下肺钙化灶;甲状腺左叶低密度结节,建议复查;肝脏形态不规则,包膜下少量积液,建议复查。2015-9-29EKG:1度AVB,T波平坦,ST段稍太高。2015-8-24颈动脉椎动脉超声:双侧颈动脉粥样硬化斑块,双侧椎动脉未见明显异常。2015-8-24视力:右4.8、左5.0。2015年老年人健康体检:血生化大致正常。
    初步诊断:全身不适原因待查。

    专家联合会诊中心组织了(周美春)心理咨询专科、(余飞)心内科、(丁锦)眼科、(刁岳松)神经内科等诸学科的专家联合会诊,给出了明确的诊断结论和处理建议。

    会诊主要意见:
    诊断:1、焦虑症;2、高血压病;3、根型颈椎病?
    处理:1、米氮平 15mg QN,正确认识各项躯体不舒服,适当锻炼;2、络活喜 5mg QD,低盐低脂饮食;3、脑+颈MR,了解脑内和颈椎情况;4、检测甲功,随诊甲状腺;5、少用眼,佩戴合适眼镜,随诊眼科;6、充分放松颈项部。
    如有新的症状或不适,请就诊相关专科的门诊。

    联系电话:0562-5838249
    新浪官方微博:http://weibo.com/u/2476857090
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