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专家联合会诊病例连载(153)

发布时间:2015/9/10 17:20:41  来源: 点击:
    男,生于1957-8-11。
    主诉:恶心、厌食、头部发热、偶有血压高、出虚汗、偶有双肩抽动、睡眠差10个月。
    现病史:去年11月底,在2次饮酒后出现恶心、厌食、头部发热、出虚汗、睡眠差等,呈阵发性、时轻时重。今年6月后症状更明显,发现偶有血压高、可达160/100 mmHg、已经服降压药,睡眠差表现难入眠、易醒。偶有不自主双肩抽动,不影响日常生活。先后在怀远、蚌埠、合肥、北京、铜陵等多家医院就诊,进行过多项检查,未查出确切器质性病变,症状一直不见好转。
    既往史:平时性格较强较直,易怒易躁。有氟哌酸过敏史。吸烟每日30支、约40年;饮酒30年、约2天1次、每次半斤以上。父亲有高血压、冠心病、痴呆等,已去世;母亲因全身不适多年导致情绪抑郁,最终服药自尽。妻子糖尿病15年,已在用药。无心、肝、肾、肺、甲状腺病史,无外伤及手术史。育1子1女,健康。
    今查体:Bp90/70mmHg,HR80,意识清楚,谈话交流自然,查体配合,发育营养正常,BMI=66㎏/1.66㎡=23.9,体型匀称,皮肤黏膜无黄染,浅表淋趋承不肿大,心、肺、腹正常,四肢无浮肿。脑神经正常,四肢肌力、感觉、反射正常。
    辅助检查:2015-8-31超声:双颈动脉硬化、右锁骨下动脉起始段硬化斑。2015-8-27肾上腺CT增强扫描:左侧肾上腺局限性增粗、肾囊肿。2015-8-24肾上腺超声:双侧肾上腺区未见明显异常。2015-8-20血常规、血生化:正常。2015-7-14脑MR:脑实质未见明显异常。2015-6-16体检:甲胎蛋白、癌胚抗原在正常范围。2015-6-8电子胃镜:浅表性胃炎。近期查甲功:正常。多次EKG:正常。
    初步诊断:全身不适原因待查。

    专家联合会诊中心组织了(周美春)心理咨询专科、(束庆文)消化内科、(龚艳艳)心内科、(刁岳松)神经内科等诸学科的专家联合会诊,给出了明确的诊断结论和处理建议。

    会诊主要意见:
    诊断:1、抑郁障碍;2、高血压病;3、功能性消化不良;4、冠心病待排、症状性高血压待排。
    处理:1、米氮平 15mg QN,多参加社会活动,适当锻炼;2、动态观察血压变化,酌情用药;3、莫沙必利片 5mg TID;4、随诊。
    如有新的症状或不适,请就诊相关专科的门诊。

    联系电话:0562-5838249
    新浪官方微博:http://weibo.com/u/2476857090
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